Posición del cirujano y del paciente

COMPLICACIONES QUE SE PUEDEN PRESENTAR AL REALIZAR UNA EXODONCIAS DENTAL

 Definimos una exodoncia como el acto quirúrgico mediante el cual se extraen los dientes erupcionados de sus alvéolos, con el menor trauma y dolor posible, por tanto al ser considerado un acto quirúrgico no estamos exentos de que se tengan complicaciones. En el siguiente blog se describirán las principales complicaciones que se pudieran presentar durante una extracción dentaria, con el fin de que se tenga el conocimiento y se puedan prevenir o tratar.

Complicación

Fenómeno que sobreviene en el curso de un procedimiento quirúrgico, distinto de las manifestaciones habituales de este y consecuencia de las lesiones provocadas por él. Agravando generalmente el pronóstico.

Las complicaciones se pueden dividir en:

·         Inmediatas

·         Mediatas

Complicaciones Inmediatas

1.    FRACTURAS

El accidente más común durante la exodoncia con fórceps es la fractura del diente, ya sea de la corona o de su raíz

Factores:

·         Tratamiento endodóncico previo.

·         Anquilosis de la raíz dentaria en el hueso alveolar.

·         Hipercementosis.

·         Grandes destrucciones coronarias.

·         Hueso denso o esclerótico.

·         Raíces largas, puntiagudas, curvas y divergentes.

·         Acceso inadecuado.

2.    Luxación o fractura  del diente contiguo

La subluxación del diente contiguo se puede producir por una incorrecta aplicación de los elevadores que transmiten la fuerza del brazo de palanca al diente adyacente con lo que se consigue el aflojamiento de éste.

Si la movilidad es mayor se deberá realizar su ferulización con los dientes vecinos durante 2 a 4 semanas y controlar la vitalidad.

Se puede producir cuando el fórceps o el botador resbala y lo golpea, o también por ejercer una fuerza excesiva contra él con un elevador mal colocado.

Dientes o raíces desplazados a los espacios anatómicos vecinos

Ocurre por maniobras violentas o por un  Movimiento intempestivo del paciente.

·         Puede producirse:

·         Hacia cualquier espacio anatómico vecino.

·         Hacia el conducto dentario inferior

·         Hacia el seno maxilar

·         Hacia la vía digestiva.

·         Hacia la vía respiratoria.

Estos desplazamientos hacia los espacios anatómicos vecinos se producen por la perforación de las corticales vestibular o lingual/palatina.

Esta raíz tiende a desplazarse hacia abajo, lo que dificulta su localización y extracción.

Resolveremos estos casos con un abordaje quirúrgico específico para realizar su exéresis siempre con un estudio radiológico previo para localizar correctamente la raíz o el diente.

3.    Tejidos duros

Fracturas del hueso alveolar

Suele ser relativamente frecuente al realizar una extracción dentaria.

Puede suceder que el hueso alveolar fracturado se desprenda por completo o que quede adherido al periostio.

Pero si el fragmento óseo ha perdido más de la mitad de su fijación perióstica, deberemos eliminarlo.

Esta eventualidad podrá ser solucionada con distintas técnicas: injertos de hueso.

Si en el hueso alveolar quedan espículas de hueso o zonas puntiagudas, deberemos regularizar el alvéolo.

Fractura de la tuberosidad.

La mala aplicación de los elevadores o de algún tipo de fórceps son sus causas principales.

Esta complicación puede ser resultado de la invasión antral de la tuberosidad, hecho común cuando está presente un molar superior aislado, en particular si tiene raíces divergentes, hipercementosis o presenta sobreerupción. Otra causa predisponente poco común es la geminación patológica que ocurre entre el segundo molar superior y el tercero erupcionado o semierupcionado.

Cuando se produce la fractura, que frecuentemente se acompaña de una hemorragia importante, debemos parar la extracción y preparar un colgajo mucoperióstico vestibular amplio; se liberará la tuberosidad fracturada y el diente de los tejidos blandos

Posteriormente extraeremos ambas y realizaremos la sutura de los tejidos blandos.

Si se produce una comunicación bucosinusal y el seno maxilar está sano, es suficiente con alisar los bordes óseos y suturar la encía.

Si el seno maxilar está infectado, se debe hacer una antrostomía nasal y es posible que deba realizarse posteriormente una intervención de Caldwell- Luc, y al mismo tiempo un colgajo vestibular o/y palatino para el cierre mucoso de la comunicación.

Fractura mandibular

Es una complicación muy poco frecuente

Se produce en las extracciones de los terceros molares inferiores, especialmente si están en inclusión intraósea profunda a nivel del ángulo mandibular

En los premolares inferiores donde el grosor de la mandíbula puede estar reducido por una gran reabsorción ósea.

Cuando se aplica una fuerza de forma inadecuada o con una potencia excesiva.

Son posibles cuando existe alguna alteración patológica del hueso maxilar, como la presencia de grandes quistes, tumores, en trastornos generales del paciente, como la osteoporosis senil, alteraciones del metabolismo del calcio, etc., atrofia, osteomielitis o radioterapia previa.

Se debe actuar de forma adecuada para prevenir esta posibilidad. Deberá referirse el paciente inmediatamente a un centro especializado y realizarse:

Extracción del diente incluido contenido en el foco de fractura.      

Reducción de la fractura e inmovilización del foco mediante osteosíntesis con miniplacas de titanio y opcionalmente bloqueo intermaxilar.

Regularización de los bordes de la herida y sutura de los tejidos blandos.

Tratamiento antibiótico y sintomático

Luxación de la mandíbula

La luxación puede ser unilateral o bilateral.

Apertura amplia y prolongada de la boca durante los tratamientos odontológicos, pero en otros casos puede presentarse de forma recidivante o crónica.

Los pacientes con hiperlaxitud ligamentosa, medicaciones con efectos extrapiramidales como por ejemplo fenotiacinas y tranquilizantes mayores, pueden tener una mayor predisposición a padecer luxaciones.

La luxación anterior bilateral origina la protusión de la mandíbula con apertura de la boca. El mentón se dirige hacia abajo y hacia delante.

Si la luxación es unilateral, la mandíbula se desvía hacia el lado no afecto.

La luxación temporomandibular aguda puede ser tratada por reducción manual (maniobra de Nelaton o maniobra de Dupuis).

Ello se facilita con la administración simultánea de relajantes musculares, infiltración periarticular anestésica o sedantes.

4.    Complicaciones relacionados con tejidos blandos

Desgarre de la mucosa

·         Mala técnica quirúrgica.

·         Fuerzas excesivas.

·         Exodoncias complicadas.

Su tratamiento consiste en la sutura.

Hematomas

Difusión de la sangre siguiendo planos musculares.

Se caracteriza por un aumento de volumen a nivel del sitio operado y un cambio de color de la piel vecina.

Su tratamiento consiste en colocar bolsa de hielo para disminuir el dolor y la tensión, sulfamidoterapia y antibióticos.

5.    Accidentes en relación con el tejido nervioso

Nervio dentario inferior.

Es susceptible de ser lesionado a nivel del tercer molar inferior.

Distintos factores: posición del cordal, longitud de las raíces, altura y espesor del cuerpo mandibular.

Compresión, desgarro por estiramiento o una herida del nervio, sección.

Nervio mentoniano

Extracción de las raíces de los premolares inferiores.

Incisión mucosa en la región premolar.

Alveolectomía.                          

Avulsión quirúrgica de un diente incluido en esta región.

No hay nunca repercusión dentaria.

Síntomas no presentan tanta gravedad.

El dolor puede ser muy acentuado.

Nervio lingual

Tercer molar inferior.

No pondremos realizar suturas profundas.

Se ha relacionado con un foco necrótico.

La sección del nervio lingual producirá la anestesia de la hemilengua.

Lesión del nervio (no sección) producirá hipoestesia, disestesia y/o hiperestesia.

Trastornos de la gustación.

No hay trastorno alguno de la movilidad.

Nervio nasopalatino y palatino anterior.

Zona nasopalatina – mesiodens.

Zona palatina entre el segundo o tercer molar.

Sintomatología pasa la mayoría de veces desapercibida por el propio paciente.

Complicaciones mediatas

1.    Infecciones

Alveolitis

Infección pútrida del alvéolo dentario después de una extracción, es una complicación frecuente y molesta y la más engorrosa de la exodoncia.

Se presenta de maneras diversas:

Formando parte de inflamaciones óseas más extendidas, osteítis  periostitis óseas, flemones perimaxilares, etc.

Inflamación a predominio alveolar,  con un alvéolo sangrante  y doloroso, alveolitis  plástica.

Alveolitis seca, alvéolo abierto sin coagulo, paredes ósea expuestas dolorosas, tejido  gingival  poco infiltrado  muy doloroso, sobre todo en los  bordes.

Tratamiento:

Lavado  de la cavidad  con  un  chorro  de suero fisiológico caliente y agua oxigenada.

Suave secado de la cavidad con  gasa esterilizada.

Se introduce en la cavidad alveolar el  alvogil.

También se puede utilizar el cemento  quirúrgico.

Osteítis circunscrita del reborde alveolar

Se da a consecuencia de un accidente de la exodoncia por ejemplo la extracción de un diente retenido o un diente normalmente erupcionado que origina la fractura de las tablas maxilares o el tabique interradicular.

Radiográficamente: es inconfundible la lesión; pero en algunas ocasiones será necesario tomar una radiografía de otro ángulo pues la línea de fractura puede pasar inadvertida.

Abscesos

 Suelen  deberse a la reacción de focos crónicos dentarios que no han  sido eliminados tras la exodoncia, o la infección por cuerpo extraños como esquirlas óseas, tártaro, restos de obturaciones, etc.

Se observa en pacientes con las defensas debilitadas-

No es raro encontrar estas complicaciones e manera tardía, pasadas las 4 o 5 semanas, en la extracción quirúrgica de los terceros molares inferiores retenidos.

Celulitis

Tumefacción dolorosa del tejido blando de la boca y la cara, resultante de una propagación difusa de exudado purulento a lo largo de los planos faciales que separan los fascículos musculares.

Sinusitis

Se  produce en la extracción de dientes antrales infectados o terceros molares, al producirse una comunicación bucosinusal.

La simple acumulación de pus en la cavidad sinusal, puede traducirse como un empiema que debe ser tratado.

2.    Hemorragicos

Siempre después de una intervención quirúrgica, incluidas las exodoncias convencionales, se deberán dar unas instrucciones; en ellas se explica al paciente que siempre existe un pequeño sangrado que suele ceder en los 30-60 minutos posteriores.

Hemorragias posoperatorias

Son aquellas que se presentan después de la exodoncia y que se pueden deber a la existencia de los siguientes problemas:

Una herida mucosa, especialmente si los tejidos están inflamados.

Fractura parcial del hueso alveolar o de espículas óseas que quedan en el interior del alvéolo.

Persistencia de un ápice fracturado que sigue en su sitio.

La presencia de un granuloma no cureteado.

Una herida arterial o venosa.

Enjuagues bucales efectuados tras la extracción dentaria, succión persistente o aspiración repetida del alvéolo.

Cercanía de tumores muy vascularizados como el angioma, los épulis, etc., al lugar de la exodoncia.

Caída prematura de la escara de un vaso electro coagulado.

Tratamiento

Anestesia.

Limpieza de la cavidad bucal.

Limpieza de la cavidad alveolar, con extracción de los coágulos y restos de estructuras óseas que hayan podido quedar en el alvéolo.

Si existe infección, daremos un tratamiento antibiótico.

Una vez que conocimos las posibles complicaciones que pueden ocurrir al realizar una extracción, lo que recomiendo es que previo a realizar cualquier procedimiento debemos conocer la técnica y todo lo relacionado al diente a extraer, pues con estos conocimientos sera menos probable que ocurra una complicación durante o después de la extracción. 

Clasificacion de la ASA en Odontologia

La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) estableció unos parámetros que permiten estimar el estado general del paciente en relación al riesgo que supone la intervención. La mortalidad peroperatoria se correlaciona bien con los estadios de la ASA

La clasificación ASA dental es empleada por los dentistas en la clínica dental después de recoger información médica del paciente para valorar el estado preparatorio del paciente odontológico y es la siguiente

ASA I	Paciente sano	Paciente sano
ASA II	Enfermedad sistémica grave. Sin limitación funcional	Fumador, Hipertensión controlada, Diabético controlado.
ASA III	Enfermedad sistémica grave. Con limitación funcional	Cardiópata por isquemia (angina o infarto) con tolerancia al esfuerzo, Bronquitis crónica con disnea al esfuerzo.
ASA IV	Enfermedad sistémica grave. Riesgo de vida para paciente.	Bronquitis crónica con disnea en reposo, Paciente en hemodialisis a espera de trasplante renal
ASA V	Paciente moribundo.

Es importante conocer esta clasificación puesto que estamos expuestos a recibir en el consultorio a cualquier tipo de paciente, con infinidad de enfermedades. Es por eso debemos  considerar las posibles complicaciones y estimar la relación beneficio-riesgo en el tratamiento que vallamos a realizar a dichos pacientes.

Esta clasificación nos ayuda a identificar las limitaciones que tenemos con cada paciente por ejemplo los pacientes ideales para poder ser anestesiados son ASA I, II y III. En el consultorio privado se recomienda atender hasta una clasificación ASA III, mientras  que la IV se recomienda atender a nivel hospitalario por cualquier complicación que se pudiera presentar poder atenderla rápidamente.

Con esto comprobamos la importancia de esta clasificación en nuestra consulta diaria, junto con un buen diagnóstico y plan de tratamiento evitara complicaciones. 

Prevención de Endocarditis Infecciosa basado en las guías de la American Heart Asociation (AHA)

PREVENCIÓN DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA BASADO EN LAS GUÍAS DE LA AMERICAN HEART ASOCIATION (AHA)

En nuestra carrera la endocarditis infecciosa (EI) tiene una importancia relevante, ya que nosotros de no ser precavidos podemos ser los causantes de dicha infección. En este texto se describirá la manera en que se produce y cómo podemos prevenirla o tratarla. Primero comenzaré definiendo que es la EI.

La endocarditis infecciosa es una infección de la membrana que recubre el interior de las cavidades del corazón (endocardio) o las válvulas cardíacas.

PATOGENIA:

La EI es el resultado neto de la compleja interacción entre el patógeno en el torrente sanguíneo con las moléculas matriz y las plaquetas en los sitios de daño celular endocárdico. La siguiente secuencia de eventos es considerada resultante de EI: formación de endocarditis trombotica no bacteriana (ETNB)en la supeficie de la vávula o un lugar donde ocurra el daño y bacteremia con la adherencia de bacterias en el torrente sanguíneo a ETNB y proliferación de bacterias.

El flujo sanguíneo turbulento producido por ciertas  enfermedades cardiacas  congénitas o adquiridas traumatiza el endotelio,  creando una predisposición para el depósito de plaquetas y de fibrina en la superficie del endotelio, lo que resulta en ETNB. La invasión de especies microbianas al torrente sanguíneo, que tienen el potencial patogénico de colonizar el sitio, pueden dar como resultado EI.

Las mucosas están pobladas por una microflora endógena. Un trauma en la mucosa, particularmente las grietas alrededor de los dientes y en la orofaringe, tracto GI, uretra y vagina, liberan diferentes especies microbianas en forma transitoria al torrente circulatorio. La bacteremia transitoria causada por estreptococos del grupo viridans y de otra microflora oral ocurre comúnmente en asociación con extracciones dentales u otros procedimientos dentales.  Las especies microbianas que entran en la circulación dependen de la peculiar microflora endógena que coloniza el sitio traumatizado en particular.

La capacidad de distintas especies microbianas para adherirse a sitios específicos determina la localización anatómica de la infección causada por estos microorganismos.

ž  Algunos estreptococos del grupo viridans contienen una proteína FilmA que tiene un receptor proteico antígeno I que sirve como una adhesina a la matriz de fibrina de las plaquetas del ETBN.

ž  Adhesinas estafilocócicas funcionan de dos formas:

1.    componentes de la superficie microbiana reconocen las moléculas de la matriz ahesiva facilitando la adhesión del estafilococo a las proteínas matriz extracelulares humanas.
2.  . las estructuras bacterianas extracelulares contribuyen a la formación de biopelicula que se forma en las superficies de los dispositivos medico soportados.

Los MO adherentes a la vegetación estimulan un mayor depósito de fibrina y de plaquetas en la superficie.  Dentro de este foco  los MO se multiplican rápidamente como las bacterias en los cultivos para alcanzar sus máximas densidades microbianas.  Las vegetaciones del lado derecho tienen menores densidades bacterianas, que pueden ser la consecuencia de la actividad de los mecanismos de defensa del huésped, tales como la actividad polimorfonuclear o las proteínas antibacterianas derivadas de las plaquetas.

Racionalidad a favor y en contra de la profilaxis de EI

Hace más de un siglo, la cavidad oral fue reconocida como una fuente potencial de bacteremia que causa la EI debida al grupo de estreptococo viridans.

En 1885, se notó una asociación entre la bacteremia debida a cirugía y la EI  y  reportaron en 1935 que 11% de los pacientes con higiene oral deficiente tenían cultivos sanguíneos positivos para estreptococo viridans y que 61% de los pacientes tenían bacteremia por estreptococo viridans con la extracción dental.

Como resultado de estos estudios las guias de la AHA recomendaron profilaxis antimicrobiana para prevenir EI en pacientes con condiciones cardiacas subyacentes que hubieran sido sometidos a procedimientos que causan bacteremia sobre la base de los siguientes factores:

1.      Bacteremia causa endocarditis

2.      los estreptococos viridans son parte normal de la flora oral y los enterococos son parte de la flora normal de los tractos GU y GI.

3.      esos microorganismos usualmente fue ron susceptibles a los antibióticos recomendados para profilaxis.

4.      La profilaxis con antibióticos previene la endocarditis experimental en animales causada por estreptococo viridans o por enterococos

5.      un gran número de reportes de casos deficientemente documentados implicaban un procedimiento dental como causa de EI

6.      en algunos casos, hubo una relación temporal entre

 un procedimiento dental y el inicio de los síntomas de EI

7.      el conocimiento de que la bacteremia causada por estreptococo viridans está asociada con procedimientos dentales existe.

8.       el riesgo de reacciones adversas significativas a un antibiótico es bajo en un paciente individual

9.      la morbilidad y mortalidad por EI son altas. La mayoría de estos factores permanecen válidos, pero colectivamente no compensan por la falta de datos publica dos que demuestran el beneficio de la profilaxis.

Procedimientos dentales causantes de bacteremia

Existen pocos datos acerca del riesgo de o prevención de EI asociada con procedimientos del tracto GI o GU. Se realizó un análisis crítico para recomendar la profilaxis con antibióticos para EI antes de un procedimiento dental.

Se consideraron los siguientes factores:

1.    Frecuencia, naturaleza, magnitud y duración de la bacteremia asociada con un procedimiento dental.

La bacteremia transitoria es común con la manipulación de los dientes y tejidos periodontales y hay una amplia variación en las frecuencias reportadas de bacteremia en pacientes sometidos a procedimientos dentales: extracción dental (10 a 100%), cirugía periodontal (36 a 88%); remoción de placa dental y de cálculo periodontal (8 a 80%), limpieza dental (hasta 40%) colocación de dique de goma/cuñas para procedimientos dentales (9 a 32%) y procedimientos de endodoncia (hasta 20%).

La bacteremia transitoria también ocurre frecuentemente durante las actividades de la vida diaria no relacionadas a un procedimiento dental, tales como cepillarse los dientes o utilizar hilo dental (20 a 68%), uso de palillos de madera (20 a 40%) utilización de dispositivos de irrigación de agua (7 a 50%) y masticar los alimentos (7 a 51%).

Ha habido un foco desproporcionado en la frecuencia de bacteremia asociada con procedimientos dentales más que con las especies de bacteria recuperadas de los cultivos sanguíneos. Los estudios sugieren que más de 700 especies de bacterias, incluyendo microorganismos aeróbicos y anaeróbicos Gram-positivos y Gram-negativos, pueden ser identificados en la cavidad oral humana, particularmente en los dientes y en los intersticios gingivales. Aproximadamente 30% de la flora de los intersticios gingivales son estreptococos, predominantemente del grupo viridans. De más de 100 especies bacterianas orales recuperadas de los cultivos sanguíneos después de procedimientos dentales, las más prevalentes son los estreptococos viridans, es la causa microbiológica más común de la EI valvular nativa adquirida en la comunidad en usuarios de drogas no-intravenosas. En bocas sanas, una delgada superficie del epitelio de la mucosa previene a bacterias potencialmente patogénicas de entrar en el torrente sanguíneo y en el sistema linfático. Los microorganismos anaerobios son comúnmente responsables de enfermedad periodontal y frecuentemente entran en el torrente sanguíneo, pero raramente causan EI. Los estreptococos viridans son antagonistas de los patógenos periodontales y predominan en bocas sanas y saludables.

La magnitud de la bacteremia resultante de un procedimiento dental es relativamente baja (< 104 unidades formadoras de colonias de bacterias por mililitro) similares a lo que resulta de las actividades de la vida diaria y es menos de la que se utiliza para causar EI experimental en animales (106 a 108 unidades formadoras de colonias de bacterias por mililitro). Aunque la dosis infecciosa requerida para causar EI en humanos es desconocida, el número de microorganismos presentes en la sangre después de un procedimiento dental o asociado con las actividades de la vida diaria es bajo. Los casos de EI causadas por una bacteria oral, probablemente resulten de la exposición a una baja inoculación de bacterias en el torrente circulatorio que resultan de actividades de la vida diaria y no de un procedimiento dental.

El rol de duración de la bacteremia en el riesgo de adquirir EI es incierto.  Intuitivamente, parece lógico asumir que a mayor duración de la bacteremia, es mayor el riesgo de EI, pero no hay estudios publicados que apoyen este supuesto.

2.    Impacto de la enfermedad dental, higiene oral y tipo de procedimiento dental en la bacteremia

En pacientes con higiene oral deficiente, la frecuencia de cultivos sanguíneos positivos inmediatamente antes de la extracción dental puede ser similar a la frecuencia después de la extracción.

Una determinación precisa del riesgo relativo de bacteremia que resulta de un procedimiento dental específico en pacientes con o sin enfermedad dental probablemente no es posible.

No es claro cuáles procedimientos dentales son más o menos probables de causar bacteremia transitoria o resultar en una bacteremia de gran magnitud que la que resulta de actividades de la vida diaria tales como masticar comida, cepillarse los dientes o utilizar el hilo dental.

En pacientes con condiciones cardiacas subyacentes, la terapia permanente con antibióticos no se recomienda para prevenir la EI que podría resultar de bacteremias asociadas con actividades de la vida diaria. En pacientes con enfermedad dental, se enfoca acerca de la frecuencia de la bacteremia para la prevención de EI y ha resultado en un sobreénfasis en la profilaxis con antibióticos y en un subénfasis en mantener una buena higiene oral y acceder a cuidado dental rutinario, los cuales son probablemente más importantes en reducir el riesgo permanente de por vida de EI que la administración de antibióticos profilácticos para un procedimiento dental.

3.    Impacto de la terapia con antibióticos en la bacteremia, secundaria a un procedimiento dental

Algunos estudios reportaron que los antibióticos administrados antes de un procedimiento dental reducen la frecuencia, naturaleza y/o duración de la bacteremia, mientras otros no. Estudios recientes sugieren que la terapia con amoxicilina tiene un impacto estadísticamente significativo en reducir la incidencia, naturaleza y duración de la bacteremia de procedimientos dentales, pero no elimina la bacteremia.

Sin embargo, no hay datos que muestren que tal reducción como resultado de la terapia con amoxicilina reduce el riesgo de o previene la EI. Hall y colaboradores reportaron que ni la penicilina V ni la terapia con amoxicilina fueron efectivas en reducir la frecuencia de bacteremia comparada con sujetos del grupo control sin tratamiento.

En pacientes sometidos a extracción dental, la terapia con penicilina o ampicilina, comparada con placebo, disminuyó el porcentaje de estreptococos viridans y de anaerobios en cultivo, pero no hubo diferencia significativa en el porcentaje de pacientes con cultivos positivos después de 10 minutos de la extracción dental.

En un estudio separado, Hall y colaboradores reportaron que los pacientes tratados con cefaclor no tuvieron una reducción en la bacteremia posprocedimiento, comparado con los sujetos control que no recibieron tratamiento.

Finalmente, los resultados son contradictorios en relación a la eficacia del uso de antisépticos tópicos en reducir la frecuencia de bacteremia asociada a procedimientos dentales, pero la preponderancia de la evidencia sugiere que no hay un beneficio claro. Un estudio reportó que los enjuagues bucales con clorhexidine y con yodopovidona fueron efectivos, mientras otros no mostraron beneficio estadísticamente significativo.

Los enjuagues antisépticos tópicos no penetran más allá de 3 mm en la bolsa periodontal y por tanto no alcanzan las áreas de tejido ulcerado en donde las bacterias más a menudo acceden al torrente circulatorio. En base a estos datos, es improbable que los antisépticos tópicos sean efectivos en reducir significativamente la frecuencia, magnitud y duración de la bacteremia asociada con un procedimiento dental.

Condiciones cardiacas asociadas con el más alto riesgo de resultado adverso de endocarditis

Los avances en la terapia antimicrobiana, el reconocimiento temprano y el manejo de complicaciones de EI, y la mejoría en la tecnología quirúrgica han reducido la morbilidad y la mortalidad de EI. Numerosos factores comórbidos, tales como vejez, diabetes mellitus, condiciones inmunodeprimidas o terapia, y deterioro funcional progresivo, lo que resulta en la necesidad de su reposición.

En EI nativa secundaria a estreptococo viridans o a enterococos, el espectro de la enfermedad puede variar de una infección relativamente benigna a una severa disfunción valvular, dehiscencia, insuficiencia cardiaca congestiva, eventos embólicos múltiples y muerte; sin embargo las condiciones subyacentes mostradas en el cuadro III virtualmente siempre tienen un mayor riesgo de resultado adverso.

Múltiples series y revisiones han reportado que la presencia de material prostético y de enfermedad cardiaca cianótica compleja en pacientes de muy corta edad (recién nacidos y niños menores de dos años de edad) son los dos factores asociados con los peores pronósticos de EI.

Se recomienda la profilaxis para procedimientos dentales para estos pacientes durante los primeros 6 meses después del procedimiento. En estos pacientes, la endotelización del material prostético o de los dispositivos ocurre dentro de 6 meses después del procedimiento.

No se recomienda la profilaxis para procedimientos dentales más de 6 meses después del procedimiento, una vez que es evidente que no hay defecto residual de la reparación. En la mayoría de los casos, el tratamiento de los pacientes quienes tienen materiales prostéticos infectados requiere remoción quirúrgica además de la terapia médica asociadas con altas tasas de morbilidad y de mortalidad.

¿Debe la profilaxis de EI ser recomendada para pacientes con el más alto riesgo de adquisición de EI o para pacientes con el más alto riesgo de resultado adverso de la EI?

En un alejamiento mayor de las Guías anteriores de la AHA, el Comité no recomienda más la profilaxis de EI basada únicamente en un riesgo de por vida incrementado de adquisición de EI.

Si la profilaxis es efectiva, dicha terapia deberá ser restringida a aquellos pacientes con el riesgo más alto de un resultado adverso de EI y quienes tendrán el mayor beneficio por la prevención de EI.

Finalmente, la administración de antibióticos profilácticos no está libre de riesgos,  promueve la emergencia de microorganismos resistentes que muy probablemente causan endocarditis, tales como estreptococos del grupo viridans y enterococos. La frecuencia de resistencia a multidrogas de los estreptococos viridans y de los enterococos se ha incrementado dramáticamente durante las pasadas dos décadas. Esta resistencia incrementada ha reducido la eficacia y el número de antibióticos disponibles para el tratamiento de EI.

Regímenes recomendados

·         Principios generales

Un antibiótico para profilaxis se debe administrar en una dosis única antes del procedimiento. Si la dosis del antibiótico inadvertidamente no es administrada antes del procedimiento, entonces la dosis se puede administrar hasta 2 horas después del procedimiento. Sin embargo, la administración de la dosis después del procedimiento debe ser considerada solamente cuando el paciente no recibió la dosis pre-procedimiento. Algunos pacientes quienes están programados para un procedimiento invasivo pueden tener endocarditis coincidental. La presencia de fiebre u otras manifestaciones de infección sistémica deben alertar al proveedor de la posibilidad de EI. En estas circunstancias es importante obtener cultivos de sangre y otras pruebas relevantes antes de la administración de antibióticos para prevenir la EI. La falla para realizar esto puede resultar en retraso en el diagnóstico o tratamiento de un caso concomitante de EI.

Regímenes para procedimientos dentales

Las Guías anteriores de la AHA sobre la profilaxis listaban un número sustancial de procedimientos dentales y de eventos para los cuales la profilaxis con antibióticos era recomendada y aquellos procedimientos para los cuales la profilaxis no era recomendada. Tomando como base una revisión crítica de los datos publicados, es claro que la bacteremia transitoria por estreptococo viridans, puede resultar de cualquier procedimiento dental que involucra la manipulación de la región gingival o periapical de los dientes o perforación de la mucosa oral. No se puede asumir que la manipulación de una boca en apariencia sana o que un procedimiento invasivo dental mínimo reduce la probabilidad de bacteremia. Por tanto, la profilaxis con antibióticos es recomendada para pacientes con las condiciones enlistadas en el cuadro III, quienes son sometidos a algún procedimiento dental que involucra los tejidos gingivales o la región periapical de un diente y para aquellos procedimientos que perforan la mucosa oral . Aunque la profilaxis de EI puede ser razonable para estos pacientes, su efectividad es desconocida (Class IIB, LOE C) esto incluye los procedimientos, tales como: biopsias, remoción de suturas y colocación de bandas ortodónticas, pero no incluye las inyecciones rutinarias de anestesia a través de tejido no infec-tado, tomar radiografías dentales, colocar dispositivos ortodónticos o prostodónticos removibles, colocación de brackets ortodónticos o ajuste de dispositivos ortodónticos.

Finalmente hay otros eventos que no son procedimientos dentales y para los cuales la profilaxis no es recomendada, tales como la remoción de los dientes de leche y traumas a los labios y mucosa oral.

En esta limitada población de pacientes, la terapia profiláctica antimicrobiana debe ser dirigida contra el grupo del estreptococo viridans. Durante las pasadas dos décadas, ha habido un incremento significativo en el porcentaje de cepas de estreptococo viridans resistentes a los antibióticos recomendados en las Guías previas de la AHA para la prevención de la EI. Prabhu y cols135 estudiaron los patrones de susceptibilidad del grupo de estreptococo viridans recuperado de pacientes con EI diagnosticada durante el periodo comprendido entre 1971 y 1986 y compararon estas susceptibilidades con aquéllas de los estreptococos viridans de pacientes con EI diagnosticados de 1994 a 2002. La mayoría de las cepas del estreptococo viridans en los estudios mencionados anteriormente fueron recuperadas de pacientes con serias enfermedades subyacentes, incluyendo enfermedades malignas y neutropenia febril.

La amoxicilina es la elección preferida para la terapia oral porque es bien absorbida en el tracto gastrointestinal y proporciona concentraciones séricas altas y sostenidas. Para individuos que son alérgicos a la penicilina o amoxicilinas, el uso de cefalexina o de otra cefalosporina oral de primera generación, clindamicina, azitromicina o claritromicina es recomendado. Aun cuando la cefalexina fue menos activa contra el estreptococo viridans que otras cefalosporinas orales de primera generación en un estudio, la cefalexina es incluida en el cuadro V. No hay datos que muestren la superioridad de una cefalosporina oral sobre otra para la prevención de EI, y la cefalexina genérica es ampliamente disponible y relativamente económica.

Debido a las posibles reacciones cruzadas, una cefalosporina no debe ser administrada a pacientes con antecedente de anafilaxis, angioedema o urticaria después del tratamiento con alguna forma de penicilina, incluyendo ampicilina o amoxicilina. Los pacientes quienes son incapaces de tolerar un antibiótico oral pueden ser tratados con ampicilina, ceftriaxona, o cefazolina administrada intramuscular o intravenosa. Para pacientes alérgicos a la ampicilina quienes no son capaces de tolerar un agente oral, la terapia recomendada es cefazolina, ceftriaxona o clindamicina

 PACIENTES CON ANTICOAGULANTES: 

Las inyecciones intramusculares para profilaxis de EI deben ser evitados en pacientes quienes están recibiendo terapia con anticoagulantes (Clase I, LOE A) en estas circunstancias, los regímenes administrados oralmente deben ser dados cuando sea posible. Los antibióticos administrados por vía intravenosa deben ser utilizados para pacientes quienes son incapaces de tolerar o absorber medicamentos orales.

Con esto se concluye que como responsables de la salud es importante que conozcamos los riesgos de una de las enfermedades que podríamos causar, así mismo como el tratamiento o la manera en que se puede prevenir como lo es en este caso con la profilaxis antibacteriana 1 hora antes del procedimiento. Este pequeño paso que muchas veces se omite podría salvar la vida de muchos de nuestros pacientes y de ahí de nuevo se retoma la importancia de que se tenga conocimiento sobre la Endocarditis Infecciosa. 

BIBLIOGRAFIA: 

• Prevención de endocarditis infecciosa. Guías de la American Heart Association. 
• Espinosa-Meléndez M.T. “Farmacología y Terapéutica para Odontólogos.  y Guía práctica” Ed. Médica  Panamericana. México 2012